年過九旬的珍，去年秋天摔傷入院，當時診斷未發生骨折。在進行了一週的治療後，行動仍不能自主，於是院方建議轉入康復中心(Rehab Center)，並提供一份紐約市康復中心名單。病患若已有心儀之所，可直接提出申請，不然則從名單中自選五家；院方社工代為聯絡後，視康復中心接收與否，結合患者自我意願，最後選定一家。

入住康復中心

從醫院社工安排車輛將病人送達，康復中心社工便開始接手。按NASW的定義，這類照護機構之醫務社工的職責包括：計劃入院和出院手續；提供生理、心理、社會評估；作為跨部門團隊成員，與醫護和專業人員一起參與制定照護計劃，完成跟蹤個案紀錄；為老人提供精神疾病診斷、心理談話治療；聯繫和使用社區資源，提供紐帶服務；保護和主張老人權益，保證老人的社會和情感需求得以滿足……

做了12年康復護理中心社工的曾紫玲介紹，其工作範圍比醫院社工多且繁雜，從病人順利入院到出院安頓，幾乎所有方面都有涉及；可以說病人什麽事都會找社工幫忙，如申請紅藍卡、老人公寓、政府津貼、殘障津貼、護理、糧食券等等。

促進病人康復

除此之外，社工還需要與家人做各樣協調，因為接受短期康復治療的病人，不是患嚴重慢性病就是剛接受手術不久，大多面臨日常生活無法自理、需要醫療團隊和護理、在家無法及時監控、人身不安全等問題，如果沒有家人的配合，很難使病人在短期內恢復到住院前的健康水平與日常行動能力。

在舊金山一所康復中心擔任護士的徐艷冰描述，收治的復健病人絕大多數是老人。年輕病人手術後恢復較快，一般會轉到醫院的急性康復(Acute Rehab)，但年長的病人無法承受那樣的運動量。康復中心視病人保險，一般一週有五天，每天提供45-60分鐘的職業治療(Occupational Therapy)與物理治療(Physical Therapy) 。

聯繫保險公司

當病人恢復到以前的生活自理能力，便可以安排出院回家，在他們熟悉的環境下繼續康復。在病人離開前，社工需為病人聯繫保險公司，重新恢復居家護理安排，如果需要增加護理時數也要幫忙申請；病人回家後，一般享有家庭保健服務(Home Health Care Service)，探訪護士、職業治癒師與物理治療師會定期上門服務。至於次數與頻率，也需視病人保險而定。

社工也將根據病人需要，盡量向保險公司申請各種用品，拐杖、助行器、輪椅（電動、非電動）；洗澡椅(Shower Bench)、可移動馬桶(Bedside Commode) ；甚至升降醫療床(Hospital Bed)、可轉移病人的搬移起吊器(Hoyer Lift)等。珍因為極度不適應康復中心，在入住10天後申請返家；由於呼吸嚴重不暢，社工為她申請了所需的室内和室外所用氧氣機。

這個環節與醫院社工大同小異。需要特別提醒的是，如果病人曾經申請過一些器材，康復後用不到而丟棄了，2-5年之内再需要時可能要自己付費而無法申請免費。

轉介長期照護

如果病重或年長者，經過保險額定的短期康復治療後，恢復不理想，仍不能自理，家中也無人照顧，則需考慮轉為長期護理(Long-Term Care)，譬如中風病人，半身不遂或全身癱瘓。有白卡(Medicaid)，即可申請長住療養院(Nursing Home)，由個案經理與社工幫忙安排評估與向保險公司申請，但各州對白卡的規定不同。

雖然美國長期照護系統中之醫務社工的角色定位，應是服務對象與家屬的朋友、社區的組織者、其他專業技術人員的合作者，其服務體現著對生命質量的關注，但長住療養院的老人仍不可避免地要面對言語不通、生活習慣不同、其他病人干擾、與家人隔離等難處，故轉介長期照護必須徵得病人同意。

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