休士頓角聲癌症協會: (化療室的春天) 癌症教育講座腫瘤放射線治療

2014年9月
摘錄整理／林以真、廖惠美

休士頓角聲癌症協會8 月9 日舉辦「腫瘤放射線治療」癌症教育講座，特邀MD Anderson 癌症中心放射腫瘤科教授暨臨床醫務部門主任廖仲星醫師主講。廖醫師精闢的解說，提供既豐富又實用的抗癌資訊，且應會眾之需，延加時間、熱心地回答會眾的諮詢，與會者都深受其益!

廖仲星教授是胸部腫瘤專家，是國際知名的專家教授，特別專精於肺癌和食道癌的放射治療。自90 年代初即在德州大學MD Anderson 癌症中心從事癌症放射治療科研及臨床工作，主要研究方向為胸部腫瘤的臨床醫學和轉化醫學研究。在提高肺癌治療效果，降低副作用方面造詣頗深。

講座重點包括癌症放射治療的角色、治療的方法、預期療效及副作用；治療期間的照護和療程結束後的跟進須知等。廖醫師專精於肺癌和食道癌的放射治療。此次講座特別說明肺癌的放射線治療。

◎肺癌病因及分類

肺癌是癌症的頭號殺手。病發率高，治療效果尚待提高。吸菸是引起肺癌最重要的原因，90% 肺癌死亡與吸菸有關。

肺癌分為四期，一期肺癌局限於肺，腫瘤不大於3 公分，主要治療為手術切除。如不能或不願意接受手術治療，可採立體定向精准放療，一期病人也可能需要同時接受化療。第二期肺癌：肺門淋巴結受侵犯；主要治療方式是以手術將腫瘤和淋巴結切除，並須化療，也可能需要放療；或是放療和化療同步根治。

第三期肺癌：縱隔淋巴結受侵犯。又分 Stage IIIA 同側縱隔淋巴結受侵犯和Stage IIIB 對側縱隔淋巴結，鎖骨上，胸膜淋巴結都受到侵犯。Stage IIIA治療原則為手術、放療、化療聯合，或者單純化療。Stage IIIB 治療原則為放療、化療聯合，一般不手術。

第四期肺癌：癌症已擴散轉移到其他肺或其他器官，如腦、骨、肝、腎上腺。主要治療為化療和靶向藥物系統治療，配合以放療控制症狀。

放射線電離輻射來源最常用的是光子線（包括Y 伽瑪線──由同位素產生，如鈷60，和愛克斯光─ ─ 通常由直線加速器所產生）。其他用於臨床的射線還有粒子束（如質子、中子、電子和重離子等）。

放射線治療是通過損害細胞內DNA，破壞細胞複制能力。正常組織細胞能夠修復由於放射引起的損傷。而癌細胞的修復能力較正常組織差，不能修復放射損傷，因而導致癌細胞最終死亡。

◎放射治療

放射治療的基本原則為「分次放療」。所有的組織都有耐受量，或者最大劑量，超過這個劑量將會產生不可修復的損傷。所以將總劑量在幾個星期內分次給予，每日給予較小劑量。「分次放療」後正常組織會迅速修復放療所產生的損傷，而癌細胞則因沒有修復能力而慢慢死亡。隨著放射治療不斷重複，使得癌細胞對放射變得敏感，重複損傷而導致死亡。

放射治療兩大主要作用，為治癒腫瘤及減少或減輕症狀。在治癒腫瘤方面：放療可殺滅尚未轉移的腫瘤和殺滅術後或化療後殘存的腫瘤。在減少或減經症狀方面：放療可縮小腫瘤，提高生活品質如控制因肺癌壓迫引起的呼吸困難；或縮小腫瘤，減輕疼痛或神經症狀。放射治療的用途廣泛。放療在單獨應用或聯合手術或化療，在大多數常見腫瘤治療中發揮著重要作用，常見腫瘤包括乳腺癌、前列腺癌、肺癌、結直腸癌、胰腺癌、食管癌、頭頸癌、腦瘤、皮膚癌、婦科腫瘤、淋巴瘤、膀胱癌及肉瘤等。放射治療也常用於治療腦、骨轉移及脊髓壓迫。

姑息性放射治療常用於緩解骨腫瘤疼痛，約50% 癌症患者疼痛得到完全緩解，而 80–90% 患者疼痛減輕。姑息性放射治療也用於脊髓壓迫症、血管壓迫、支氣管阻塞、食道梗阻和胃腸道或婦科腫瘤出血等。放射線治療過程包括：轉診、會診、模擬定位、放射計劃設計及質量保證。轉診包括病理診斷，轉診醫師根據每位患者的情況評估可能的治療方案，包括放射治療、手術、化療或綜合治療。會診時，放射治療科醫生會決定病人是否適合放射治療，制定治療方案與腫瘤團隊其他成員合作。模擬定位是為確保每一次的治療的定點都相同。模擬定位時，常用參考標記或者「紋身」標在患者身體上。體位固定裝置要求確保患者舒適，重複性好。患者按照治療靶區進行體位固定，然後CT 掃描定位。

CT 模擬圖像可以與PET 或MRI 圖像融合。在放射計劃設計中，放射線治療師檢查治療計劃，相關的圖表及劑量計算。放射線醫生勾畫靶區和危及器官，利用計劃系統軟件進行複雜精細的運算，設計出合適的治療計劃，以確保在治療過程中可以更好地保護正常組織。

放射治療可以通過兩種方式進行：外照射和內照射。外照射的種類有二維放射治療、三維適形放射治療(3-D CRT)、調強放射治療(IMRT)、圖像引導放射治療(IGRT)、術中放射治療(IORT)、立體定向放射治療(SRS/ SBRT) 質子束治療。（一）二維放射治療：運用X 線局限腫瘤的生長。（二）三維適形放射治療：利用CT、PET 或者MRI 圖像重建，形成腫瘤及周圍正常解剖結購的三維圖像，藉此提高精確性，減低正常組織損傷。（三）調強放射治療(IMRT)：建立在三維適形放射治療的基礎上，但比三維適形放射治療具有更複雜的治療方式，能使放射治療更精確地施與腫瘤。調強放射治療給予腫瘤組織更高的照射劑量，同時最大限度地保護腫瘤周圍的正常組織。（四）圖像引導放射治療(IGRT)：適用於接受三維適形放射治療或者調強放射治療治療的病人。圖像引導放射治療利用CT、高質量X 線、調強放射治療或者超聲進行圖像採集。腫瘤的移動得以實時追蹤，從而緊緊「追隨」靶區，以減少正常組織不必要的照射。（五）立體定向放射治療(SRS/SBRT)：依賴於運用特殊的直線加速，通過立體定向放療技術進行1-5 次的放療。

使用精確的成像技術、治療計劃及體位固定以確保病人最精確的擺位。立體定向放射治療常規用於單次治療，可以用於多個部位的腫瘤脊柱、肺、肝、腦、腎上腺、胰腺。目前立體定向放射治療技術應用於前列腺癌治療已漸成熟。（六）質子束治療：質子屬於帶電粒子，可以在某一深度時釋放最大能量，並減少此部位以外的其他組織的損傷風險，適用於重要器官的腫瘤進行高度精确的治療。美國正逐漸普及。在兒童腫瘤、中樞神經系統腫瘤，以及眶內惡性腫瘤的治療應用較多，對其他部位的腫瘤治療也日漸成熟。

◎外照射的治療及副作用

外照射是無痛無創的治療方法，通常一週五次，連續一至十週。放射治療的副作用是逐漸累積的，一般在治療即將結束時最明顯，放療結束後幾週內，急性副作用逐漸消失。放療許多年之后，發生第二癌的風險稍有增加，但是相對於療效，可以忽略不計。

放射治療毒性反應臨床表現與太陽灼傷相似，僅僅發生在放射線涉及的部位和器官，通常在放療開始後第三星期有臨床表現。隨著治療進行逐漸加重，化療會加重放療的毒副反應。

放療期間的副作用因治療部位不同而異：

1) 乳房──腫脹，皮膚紅斑；2) 腹部──噁心，嘔吐，腹瀉；3) 胸部──咳嗽，呼吸困難，放射性食管炎；4) 頭頸──味覺改變，口乾，口腔粘膜炎，皮膚紅斑；5) 腦──脫髮，頭皮發紅；6) 盆腔──腹瀉，腹部絞痛，頻尿，陰道刺激；7) 前列腺──陽痿，泌尿系統症狀，腹瀉；8) 無力──常見於較大的照射野。現代放射治療技術已顯著減少這些副作用。

肺癌放射治療常見的副作用包括：1) 肺部的反射性肺炎──咳嗽，呼吸困難，胸腔積液，缺氧。治療方式：止咳，強抗炎，利尿，吸氧。 2) 食道的放射性食管炎：吞咽疼痛，吞咽困難，脱水。緩解方法：特殊的飲食／均衡營養的調理，水分的補充，止痛藥，防止便秘等。

◎內照射的治療

內照射治療包括：1) 腔內植入（乳腺，子宮頸，子宮）；2) 組織間插植（前列腺，陰道）；3) 術中植入：腫瘤表面貼附放射源。近距離放射治療的目的是對指定的靶區給予大劑量的放療，同時減少對周圍正常組織的損傷。近距離放射治療劑量率分為低劑量率與高劑量率。低劑量率近距離放射治療可以持續48 到120 個小时，通常用於治療前列腺、乳腺、頭頸以及婦科腫瘤的治療。高劑量率近距離放射治療是在數分鐘內進行，通常用於治療特定的婦科、乳腺、頭頸、肺以及皮膚腫瘤的治療。一些前列腺癌可能也會進行高劑量率近距離放射治療。近距離放射治療可以通過永久或暫時性植入的方法進行，取決於腫瘤的類型和位置。永久植入保留在病人體內，直至失去放射活性。暫時性的植入可能需要住院，停留在體內數小時或數天，然後被移除。例如高劑量率的乳腺植入。

術中放射治療(IORT) 是指術中針對腫瘤進行一次高劑量的放療。優點：減少受照範圍，可部分或完全避開劑量限制器官以及增加有效劑量。治療的部位包括：胰腺、胃、肺、食管、結直腸、肉瘤、兒科腫瘤、膀胱及婦科腫瘤。近來幾個臨床實驗都表明對乳腺癌的治療有效。全身放射治療可以運用放射型藥品，通過注射或者靜脈給藥。藥物濃聚到腫瘤部位，放射並殺死腫瘤細胞；可以應用於治療原發或者轉移性的肝癌。